Whitebook: acidente vascular encefálico em crianças

Em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre um conteúdo recentemente atualizado no aplicativo: a abordagem clínica do AVE.

O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) em pediatria é um evento raro e ocorre devido à interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por trombose ou embolia, produzindo déficits neurológicos que persistem por mais de 24 horas. Pode ser dividido em arterial e trombose dos seios venosos. É mais comum em meninos e crianças de etnia negra.

Abordagem clínica do AVE

Anamnese

Quadro clínico: devido à raridade do AVEi em pediatria, o diagnóstico tende a ser tardio, pois geralmente é confundido com outras doenças neurológicas. Além disso, a forma de apresentação pode variar de acordo com a idade da criança.

Quando estamos diante de uma criança com suspeita de AVEi, devemos caracterizar a história da doença atual e investigar se há presença de sinais de infecção, febre, se houve ingestão de drogas e trauma. Além disso, devemos elucidar a história pessoal da criança de cardiopatias, doenças hematológicas, doenças vasculares e metabólicas.

Devemos pesquisar os antecedentes familiares de doença cardíaca, doença hematológica, doença aterosclerótica em idade precoce, doença cerebrovascular hereditária e neoplasias. O AVEi manifesta-se, principalmente, por déficit neurológico focal, sendo a hemiparesia o déficit mais comum. Assim, devemos perguntar ao acompanhante quando a criança iniciou perda de força e como isso foi percebido.

As convulsões são muito comuns como manifestações de AVEi. Quando presentes, devemos tentar caracterizar se houve fatores precipitantes, o tempo de duração do evento, a forma de acometimento e se houve estado pós-ictal com letargia e confusão.

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É muito importante sabermos a cronologia e duração dos sintomas para fazermos diagnóstico diferencial com acidente isquêmico transitório  (AIT). Para isso, será necessária, além da história, a confirmação por neuroimagem, visto que o AIT não mostra lesões características de infarto e no AVEi já é possível ver lesão logo nas primeiras 24 horas.

Devemos saber que o período neonatal é o mais frequente de ocorrer AVEi e que não é comum que a manifestação seja a presença de sinal focal. Quando estivermos diante de crises convulsivas, principalmente focais, ou até mesmo de sinais inespecíficos como letargia, sonolência excessiva, irritabilidade, instabilidade respiratória, apneia, hipotonia ou dificuldade de sucção, podemos considerar a possibilidade de algum evento isquêmico como diagnóstico diferencial.

Já em lactentes e pré-escolares, é comum haver história de hemiparesia, muitas vezes percebidas pelo acompanhante ou até pela criança, como dificuldade de usar uma das mãos ao brincar ou dificuldade para deambular.

Em escolares e adolescentes, as manifestações aproximam-se do quadro do adulto, podendo ter, além de sinais focais, a presença de déficits visuais, déficits sensoriais, disartria, afasia, distonia, cefaleia e ataxia. Nessas faixas etárias, o próprio paciente consegue relatar os sintomas, sendo mais fácil caracterizar a história.

Fatores de risco:

• Cardiopatia congênita; 
• Anemia falciforme; 
• Policitemia; 
• Trombofilias; 
• Doenças do colágeno;
• Leucemia;
• Síndrome nefrótica; 
• Meningoencefalite; 
• Dissecção arterial; 
• Síndrome de Moyamoya; 
• Traumas cranioencefálicos e cervicais.

Exame físico

O exame físico e neurológico da criança com suspeita de AVEi deve ser minucioso, contendo avaliação dos sinais vitais, dos reflexos, da força, da coordenação, pesquisa de sinais de traumatismo craniano ou cervical e fundoscopia.

Os achados no exame físico variam de acordo com o grau de acometimento e a idade do paciente.

Em neonatos, devemos estar atentos à presença de letargia, sonolência, hipotonia, reflexo de sucção diminuído ou ausente e irritabilidade, além de convulsões.

Em lactentes e pré-escolares, devemos realizar o exame neurológico, focando em testar principalmente a força e os reflexos. É comum encontrarmos hemiparesia com dificuldade na marcha.

Em escolares e adolescentes, o exame pode ser um pouco mais rico, visto que as manifestações clínicas do AVEi são semelhantes às dos adultos. Podem estar presentes sinais focais bem como alterações visuais, ataxia, dismetria, disartria e distonia.

Sinais e sintomas de AVE conforme circulação acometida:

• Anterior: Hemiparesia, perda hemissensorial, afasia, perdas de campo visual com desvio conjugado do olhar e negligência;
• Posterior: Ataxia, vômitos, vertigens, disartria, diplopia e dismetria;
• Cerebelar: Sintomas inespecíficos (ex.: cefaleia e vômitos) ou ataxia.

Quando encontramos fontanelas deprimidas associadas à pulsatilidade e dilatação venosa cervical ou cefálica devemos pensar na possibilidade de trombose venosa.

Para saber mais, acesse o Whitebook!

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