Tratamento antiarrítmico na insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica que decorre de alterações estruturais ou funcionais do coração e resulta em débito cardíaco inadequado ou aumento das pressões intracardíacas. Sua incidência segue aumentando e a prevalência é apenas de 1% ou 2% nos países desenvolvidos. 

As arritmias são bastante frequentes nos pacientes com IC e aumentam sua morbimortalidade. Um terço deles tem fibrilação atrial (FA) e quase metade tem extrassístoles ventriculares (ESV). Assim, foi feita uma revisão sobre o assunto e, abaixo, seguem os principais pontos comentados.   

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Fibrilação atrial 

Fibrilação atrial e insuficiência cardíaca são bastante comuns e uma condição desencadeia a outra. A presença de FA em pacientes com IC aumenta a mortalidade e a ocorrência de eventos cardiovasculares, tanto nos que têm fração de ejeção reduzida (ICFER) quanto preservada (ICFEP). 

O controle de frequência cardíaca (FC) faz parte do manejo de todos os pacientes com FA e os betabloqueadores (BB) são a primeira escolha de medicação. Quando a FC se mantém alta mesmo com doses otimizadas ou há contraindicação ou intolerância recomenda-se digoxina.   

Quando o paciente é sintomático recomenda-se controle de ritmo, com objetivo de melhoria de qualidade de vida. A escolha medicamentosa na ICFER é pela amiodarona e na ICFEP pode-se optar por amiodarona ou sotalol. Deve-se realizar avaliações contínuas para minimizar riscos de arritmia e toxicidade. 

Estudos mais recentes encontraram benefício no controle de ritmo comparado a controle de FC em pacientes com FA de início recente (< 1 ano) e fatores de risco cardiovasculares. Um estudo mostrou benefício da ablação por cateter comparada a amiodarona em pacientes com cardiodesfibrilador implantável (CDI) ou ressincronizador, FE do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40% e classe funcional II-III. Houve redução de internações e da mortalidade por todas as causas.  

Outros estudos também mostraram benefício da ablação em relação à medicação e à ablação passou a ter indicação classe I na FA em pacientes com ICFER e quando há taquicardiomiopatia.  

Os pacientes que se beneficiam mais são os com cardiomiopatia não isquêmica ou os com classe funcional I-II. Quando a IC é mais avançada não parece haver tanto benefício em relação à terapia medicamentosa e a decisão deve ser tomada em conjunto com o paciente, levando-se em conta sua preferência e fatores agravantes da IC. 

Quando o controle da FC é muito difícil pode-se considerar ablação do nó AV e nessa situação o benefício parece maior se houver colocação prévia de ressincronizador cardíaco.    

Outras arritmias supraventriculares 

As outras arritmias são tratadas de forma semelhante às da população sem IC, embora o objetivo principal seja a eliminação da taquicardia, tanto com uso de medicação quanto com ablação e o limiar para ablação geralmente é baixo. 

Arritmias ventriculares 

Apesar dos avanços no tratamento medicamentoso da IC, morte súbita continua sendo importante causa de óbito e diversos estudos mostraram que frequentemente é causada por arritmias ventriculares. Assim, o tratamento otimizado inclui prevenção primária ou secundária com CDI, tratamento medicamentoso ou intervencionista. 

Pacientes com ICFER devem receber medicações das classes dos inibidores da ECA ou BRA ou inibidor da neprilisina (INRA), BB, antagonistas dos receptores mineralocorticoides e inibidores do SGLT2 (iSGLT2). Pacientes com IC limítrofe ou ICFEP devem receber diuréticos se necessário e iSGLT2. As outras classes de medicação também parecem reduzir mortalidade na ICFEP, porém têm nível de evidência menor. 

Em relação aos antiarrítmicos, apenas o BB mostrou redução de mortalidade. Em casos de tempestade elétrica, amiodarona é a medicação de escolha, associada a BB. 

O CDI é recomendado para prevenção secundária quando há morte súbita abortada ou arritmia ventricular sustentada com comprometimento hemodinâmico e para prevenção primária quando FEVE ≤ 35%, principalmente quando a causa da IC é isquêmica. Para os pacientes com FE limítrofe ou preservada existem alguns critérios a serem avaliados para indicar CDI, como ocorrência de síncope, mutações genéticas, taquicardia ventricular monomórfica sustentada e presença de fibrose na ressonância. 

Quando há arritmia ventricular sintomática e choques do CDI pode-se optar por ablação por cateter, porém não sabemos se a ablação é melhor que a terapia antiarrítmica medicamentosa. Além disso, o melhor momento para o procedimento também não é bem definido. A recomendação geralmente é para pacientes com taquicardia ventricular recorrente e cardiomiopatia isquêmica em uso de CDI. 

Extrassístoles ventriculares podem ser causa de disfunção ventricular quando ocorrem em alta frequência (>10%) e o tratamento objetiva sua supressão completa. A ablação tem alta taxa de sucesso e é recomendada como primeira linha de tratamento quando há suspeita de que a disfunção é secundaria à arritmia. Antiarrítmicos também podem ser uma opção.  

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Conclusão 

O manejo das arritmias na insuficiência cardíaca requer uma abordagem sistemática e a maioria dos estudos realizados são com pacientes com ICFER. Inicia-se com o tratamento medicamentoso para IC, que pode ser associado a tratamento específico para a arritmia, farmacológico, intervencionista ou com dispositivos. 

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