Os 10 sinais clínicos de choque

Uma das principais missões dos profissionais de saúde é o reconhecimento precoce de condições ameaçadoras à vida. Nesse sentido, é fundamental a identificação das fases iniciais do choque circulatório, ou seja, dos seus sinais clínicos, com o intuito de promover a pronta ressuscitação.   

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O choque circulatório é definido como um estado de hipóxia celular e tecidual em decorrência da redução da disponibilização, aumento do consumo e/ou extração inadequada do oxigênio. Embora a hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) seja destacada nas definições tradicionais do choque, é importante reconhecermos que a hipoperfusão tecidual sistêmica pode ocorrer de maneira independente da hipotensão arterial, ao que denominamos choque criptogênico.     

A classificação do choque circulatório contempla quatro categorias: distributivo (choque séptico, neurogênico e anafilático, por exemplo), cardiogênico (cardiomiopatias, arritmias ou anormalidades mecânicas cardíacas), hipovolêmico (hemorrágico ou perdas de fluidos de outra natureza); e obstrutivo (tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco).   

Com o objetivo de avaliar as evidências científicas que embasam os principais sinais clínicos relacionados ao choque circulatório, foi publicada uma revisão sistemática em setembro/2023 no periódico Intensive Care Medicine, valendo-se da ferramenta metodológica PRISMA. A revisão da literatura se pautou na base de dados MEDLINE, tendo sido incluídos 25 estudos observacionais retrospectivos, prospectivos e coortes, alocando-se 67.894 adultos com idade maior ou igual a 18 anos.   

A redução da temperatura nas extremidades dos membros e o prolongamento do TEC foram avaliados em 4 estudos, considerados com risco baixo a moderado de viés. Há uma correlação positiva entre diferença de temperatura central e digital maior ou igual a 7°C e os níveis de lactato em 6 horas do choque séptico. Em contrapartida, a reversão do achado é preditora de sucesso da ressuscitação. Ainda no choque séptico, o TEC prolongado para além de 4 segundos correlaciona-se de forma positiva com a hipoperfusão visceral, níveis de lactato e pontuação no escore de SOFA.  

O moteamento cutâneo, definido pela presença de livedo reticular com progressão centrífuga a partir dos joelhos, foi avaliado em três estudos com risco de viés baixo a moderado. Evidenciou-se correlação positiva com o lactato, hipoperfusão renal e escore de SOFA no choque séptico.   

O índice de choque acima de 0,7, calculado pela relação entre a frequência cardíaca (bpm) e a pressão arterial sistólica (mmHg), prediz hemorragia oculta e choque hemorrágico, conforme demonstrado em um estudo com risco de viés moderado. No choque cardiogênico, valores maiores ou iguais a 0,8 correlacionam-se a maior gravidade, conforme corroborado por 6 estudos com risco de viés classificado entre baixo e elevado.  

Os estudos que suportam a taquicardia, taquipneia e oligúria como marcadores de choque hipovolêmico são escassos. Um estudo avaliando o choque hemorrágico demonstrou que frequência cardíaca maior ou igual a 120 bpm se correlaciona com hemorragia profusa; um estudo relativo ao choque séptico evidenciou que o pico da frequência cardíaca sinaliza o início do choque, mostrando-se um marcador precoce, embora inespecífico.  

A taquipneia, especialmente com frequência respiratória maior ou igual a 24 IRPM, foi avaliada em 3 estudos, com risco de viés moderado a alto, correlacionando-se a fases precoces do choque circulatório. A oligúria, por sua vez, é mais comum no choque séptico, conforme dados de um estudo com risco de viés moderado; e, no choque cardiogênico, guarda correlação com a mortalidade em curto prazo.  

A despeito da plausibilidade biológica, não foram identificados estudos que avaliassem a relação entre alteração do estado mental, diaforese e qualidade do pulso periférico com o choque circulatório.    

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Mensagens práticas 

• A determinação do valor preditivo de sinais clínicos isolados ou combinados de choque circulatório demanda estudos adicionais. 
• Os achados preditores de choque circulatório mais amparados em literatura são o tempo de enchimento capilar, escala de moteamento cutâneo e diferença de temperatura central e periférica.  
• As principais limitações da meta-análise foram relacionadas à heterogeneidade metodológica entre os estudos, o que inviabilizou uma avaliação quantitativa; bem como o emprego majoritário da definição tradicional de choque circulatório, atrelada à hipotensão arterial, inviabilizando a avaliação no cenário do choque criptogênico. 

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