Novo guideline para ressuscitação volêmica no grande queimado

A abordagem terapêutica do grande queimado (GQ), adultos com queimaduras de 2º grau com superfície de corporal queimada (SCQ) ≥ 20%,  permanece sendo desafiadora, sobretudo nas primeiras 48 horas, consideradas definidoras de desfechos como estabilidade hemodinâmica e manutenção da função renal. Um dos aspectos mais importantes nesse período é a realização de ressuscitação volêmica (RV) efetiva, visando atenuar a depleção volumétrica intravascular e consequentemente hipoperfusão tecidual, efeitos agudos observados no GQ. Um desafio nesse manejo consiste em encontrar o tênue limiar entre realizar RV que evite falência orgânica sem promover hiperidratação e complicações relacionadas ao edema, como síndrome compartimental ou edema pulmonar.  

Objetivando esclarecer a melhor abordagem nesse contexto, a Associação Americana de Queimaduras publicou recentemente um novo guideline com recomendações fundamentadas no melhor nível de evidência literária disponível. Escolha da fórmula para cálculo da reposição volêmica inicial, composição dos fluidos utilizados, parâmetros considerados na titulação da reposição e utilização de agentes para limitar extravasamento vascular foram alguns dos aspectos abordados e serão resumidos nos tópicos seguintes: 

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Há benefício na utilização de albumina nas primeiras 24h de ressuscitação volêmica no GQ? 

Recomenda-se considerar o uso de albumina nas primeiras 24h da RV, quando comparada com uso de cristalóide isolado, para melhora do débito urinário (DU) e redução de fluidos infundidos. As evidências atuais não permitem inferir sobre o efeito do uso da albumina em complicações relacionadas ao edema, assim como também não foi possível inferir sobre o período ideal para início da albumina ( < ou > 12h pós queimadura).  

 Qual fórmula deve guiar a ressuscitação volêmica inicial do GQ? 

Recomenda-se utilizar para hidratação venosa inicial a fórmula 2ml x SCQ% x peso afim de reduzir o volume total de fluido infundido, não podendo-se inferir sobre o efeito dessa abordagem no desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou complicações relacionadas ao edema. Tal recomendação reserva-se apenas para a reposição volêmica inicial, devendo ser ajustada com base em outros parâmetros, como DU.  

 Há benefício na utilização de outros colóides como plasma fresco congelado (PFC), assim como infusão de altas doses de vitamina C (66 mg/kg/h) na abordagem inicial do GQ? 

Não recomenda-se a utilização de colóides como PFC ou altas doses de vitamina C rotineiramente pelo grau de evidência insuficiente avaliando o impacto dessas abordagens em desfechos como DU e potencial risco de complicações como nefropatia por oxalato.  

 Deve-se utilizar variáveis da termodiluição transpulmonar para guiar titulação da RV? 

Não recomenda-se a utilização de parâmetros da termodiluição transpulmonar para guiar reposição volêmica no GQ, permanecendo essa titulação guiada por parâmetros clínicos como DU.   

 É possível utilizar um sistema de apoio à decisão clínica (CDSS) para auxiliar na titulação RV comparativamente ao DU isolado? 

CDSS são softwares capazes de auxiliar no diagnóstico e plano terapêutico de pacientes. Assim, fundamentado em baixo nível de evidência, o guideline sugere que tal ferramenta pode ser utilizada para guiar RV otimizando a redução de fluido administrado nas primeiras 48 horas pós queimadura.   

Em GQ com hipotensão persistente está indicado uso de noradrenalina ou vasopressina? 

Pelo nível de evidência insuficiente comparando potenciais riscos e benefícios do uso de noradrenalina versus vasopressina nesse contexto, não há recomendação sobre qual vasopressor deve ser usado preferencialmente.   

Terapia de substituição renal (TSR) deve ser indicada precocemente no GQ? 

Não há benefício evidente na redução de complicações relacionadas ao edema ou redução de fluidos infundidos que respalde a indicação de TSR precoce. 

Há benefício na redução de síndrome compartimental ao realizar rotineiramente monitorização de pressão intra-abdominal (PIA), intra-ocular (PIO) ou de déficit de base e lactato sérico? 

A monitorização de PIA e PIO é recomendada em casos selecionados de pacientes com queimadura maciça, que demandam elevada infusão de fluidos ou que possuem evidência clínica de síndrome compartimental. Também está indicada monitorização da PIO em casos de queimadura extensa ocular ou proptose. Em relação a avaliações seriadas de marcadores como lactato sérico, não há evidência que apoie sua realização rotineira.  

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Novo guideline para ressuscitação volêmica no grande queimado

O que levar para casa 

A elevada gama de alterações hemodinâmicas e metabólicas que ocorrem no GQ tornam desafiador seu manejo, principalmente na fase aguda. Por isso, estabilização clínica e redução de potenciais complicações são consideradas metas prioritárias nesse período. A adoção de medidas como reposição volêmica inicial mais parcimoniosa, considerar utilização de albumina nas primeiras 24h de RV, assim como monitorização seletiva de PIA e PIO em pacientes com queimaduras extensas e sinais de síndrome compartimental pode auxiliar nesse processo.  

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