Métodos de reconstrução mamária após tratamento para câncer de mama

O câncer de mama tem relevante impacto na morbimortalidade da mulher, sendo considerado um relevante problema de saúde pública global. Seu tratamento consiste essencialmente em abordagem cirúrgica, acrescida de terapia adjuvante em casos selecionados. Considerando o impacto psicossocial da mastectomia, tem-se buscado associar a reconstrução mamária (RM) à abordagem terapêutica, visando melhora da qualidade de vida e reabilitação satisfatória dessas pacientes.   

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A escolha da técnica cirúrgica, assim como o intervalo de tempo para a reconstrução, imediata ou tardia, são aspectos essenciais para que o procedimento seja bem-sucedido.   

Em relação às técnicas cirúrgicas, podem ser subdivididas em dois grupos: reconstrução mamária com implantes (RMCI) e com tecido autólogo (RMTA). Detalharemos seus benefícios, riscos e particularidades, que devem balizar a escolha da técnica.  

A RMCI é o principal método utilizado mundialmente, fato decorrente de sua facilidade técnica, número reduzido de incisões e recuperação mais rápida com menor queixa álgica pós-cirúrgica. É indicada para pacientes com tecido mole residual satisfatório após mastectomia e que desejam utilização de implantes. As principais complicações reportadas são contratura capsular e falha do implante, como ruptura, mal posicionamento e deflação. A prótese pode ser alocada em posição pré-peitoral, que tem como vantagem a manutenção da integridade do músculo peitoral maior, o que reduz dor e acelera a recuperação pós-operatória.   

Adicionalmente, essa abordagem tem mostrado menor incidência de contratura capsular, deformidade dinâmica, infecção, hematoma e deficiência na cicatrização da ferida operatória quando comparada à abordagem subpeitoral. Todavia, estudos revelam não haver diferença significativa em relação a complicações como necrose cutânea, seroma, perda do implante e reabordagem, tornando a escolha da posição da prótese um tema ainda controverso.  

Outra ferramenta recente associada aos implantes é a utilização da matriz dérmica acelular (MDA) que tem como como potenciais benefícios a melhora do contorno e posicionamento mamário inicial, assim como redução do risco de contratura capsular. Todavia, sua utilização ainda permanece em fase de elucidação, visto não haver evidências suficientes para respaldar seu benefício cosmético e redução de complicações.   

Alternativamente ao uso de implantes, a RMTA é indicada principalmente em casos de falha do implante ou para perdas significativas teciduais após mastectomia. Por utilizar tecido autólogo, essa abordagem possibilita aparência mais natural, além de resultados estéticos melhores a médio e longo prazo e melhor chance de restauração sensorial local. Em contrapartida, tal abordagem apresenta tempo cirúrgico superior, maior número de incisões pela manipulação da área doadora e custo e curva de aprendizado superior. As complicações mais comuns são necrose gordurosa, congestão venosa, fragilidade ou hérnia na área doadora e seroma.   

Os principais retalhos utilizados nessas reconstruções são: 

• DIEP (retalho perfurante profundo da artéria epigástrica inferior): retalho microcirúrgico nutrido por perfurantes da artéria epigástrica inferior profunda, sem necessidade de mobilizar o músculo reto abdominal. A integralidade da musculatura abdominal reduz o risco de complicações locais, assim como possibilita melhor resultado cosmético, possibilitando efeito de abdominoplastia na mesma abordagem. A principal complicação é a congestão venosa que pode ocasionar necrose do retalho.  
• TRAM (retalho transverso do músculo reto abdominal): retalho musculocutâneo considerado uma opção segura e com resultado cosmético satisfatório. Pode ser do tipo pediculado, livre e poupador de músculo, sendo essas duas últimas abordagens associadas à menor incidência de complicações da parede abdominal, como hérnias.  
• LD (retalho do músculo grande dorsal): retalho seguro, indicado quando há perdas teciduais significativas após mastectomia em pacientes com histórico de abordagens prévias da parede abdominal. Pode ser associado a implantes e lipoenxertia. Dentre as principais complicações reportadas estão seroma da área doadora e incapacidade ou dor crônica em ombro.  

É válido, ainda, ressaltar outros retalhos menos usuais como TAP (retalho perfurante da artéria toracodorsal), método modificado do LD com menor morbidade do sítio doador e SIEA (retalho superficial da artéria epigástrica inferior), método menos invasivo, mas com maior dificuldade técnica em decorrência da reduzida dimensão do pedículo vascular. 

Além do uso de implantes e retalhos, a lipoenxertia, que consiste na transferência de tecido adiposo autólogo objetivando volumizar e simetrizar áreas mamárias, tem se mostrado como uma potencial ferramenta segura e com resultados estéticos satisfatórios, devendo também ser considerada no arsenal da reconstrução mamária.  

Em conclusão, atualmente temos como principal método a RM imediata com uso de implantes por demandar menor tempo cirúrgico e menos incisões, ficando a RMTA reservada para casos com elevada perda tecidual local após mastectomia ou por desejo da paciente.  

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Mensagem final 

Considerando a elevação da taxa de diagnóstico e tratamento do câncer de mama, há uma demanda crescente por cirurgia reparadora mamária, direito garantido por lei para todas as pacientes do sistema público e privado. A decisão do tempo para reconstrução e método deve ser partilhada com equipe multidisciplinar, que engloba oncologista, mastologista, cirurgião plástico, além de considerar individualidades e preferências da paciente.  

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