H. Pylori resistente ao tratamento: o que fazer?

A Helicobacter pylori (H. pylori) é uma bactéria gram-negativa, espiroqueta, com potencial de causar gastrite crônica, úlcera péptica e até câncer gástrico. Nos países em desenvolvimento, 70 a 90% da população é portadora de H. pylori. A grande maioria dos pacientes pediátricos portadores desta bactéria são assintomáticos. Apesar disso, um dos grandes desafios para o manejo dos pacientes infectados por H. pylori é a resistência antimicrobiana encontrada em alguns pacientes elegíveis ao tratamento.

Durante uma plenária no XXIV Congresso Latinoamericano de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (LASPGHAN) no Rio de Janeiro, em outubro de 2023, o Dr. José Fernando Vera apresentou as principais evidências relacionadas a como conduzir pacientes com perfil de resistência antimicrobiana ao primeiro e segundo tratamento para infecção por H. pylori.  Ele mostrou a evolução histológica (mucosa gástrica normal, seguida de gastrite superficial, gastrite atrófica, metaplasia e displasia) de pacientes infectados por H. pylori, reforçando a importância da erradicação em pacientes com histórico familiar de câncer gástrico. Além disso, apresentou dados relevantes sobre a prevalência de reinfecção por H. pylori no mundo, com destaque para o Brasil, com uma taxa de recorrência aproximadamente de 3-5%. Outros países como Chile, Peru e Colômbia, apresentam taxas de recorrência superiores a 5%.

Boa parte da recorrência e manutenção dos sintomas podem estar associadas a reinfecção, mas também é preciso discutir e lembrar da resistência antimicrobiana como um possível fator para a não melhora clínica do paciente. O objetivo do tratamento da H. pylori é atingir uma taxa de erradicação ≥ 90%.  Antes de discutir as terapias medicamentosas, vale relembrar quais são as indicações para tratamento da infecção por H. pylori:

• Doença ulcerosa e/ou erosiva duodenal;
• Crianças com anemia ferropriva sem resposta à reposição de ferro por via oral;
• Linfoma MALT e adenocarcinoma (diagnóstico histológico);
• Antecedentes familiares de câncer gástricos em familiar de primeiro ou segundo grau;
• Púrpura trombocitopênica crônica (em discussão sobre queda dessa indicação);
• Gastrite folicular (controverso).

Vale ressaltar que, na ausência de doença ulcerosa péptica, em pacientes com presença de H. pylori, existe uma importante discussão sobre a real indicação do tratamento, uma vez que, geralmente, a indicação dessa investigação é a presença de sinais e sintomas leves ou funcionais, cuja melhora independerá da erradicação da H. pylori.

Como realizar o tratamento para pylori em crianças?

De forma geral, quando a susceptibilidade não é conhecida, o esquema clássico com terapia tripla com inibidor de bomba de prótons (IBP), amoxicilina e metronidazol é elegível durante 14 dias. Já, se houver o conhecimento da susceptibilidade das cepas, e elas forem susceptíveis a claritromicina e ao metronidazol, a escolha ainda é a terapia tríplice com IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias. Caso haja falha neste tratamento, deve-se fazer o esquema tríplice, substituindo a claritromicina pelo metronidazol. Apesar de pouco realizada, a terapia sequencial é uma alternativa e é considerada igualmente eficaz, sendo realizada com IBP, amoxicilina por 5 dias, seguido de IBP, claritromicina e metronidazol por mais 5 dias, totalizando 10 dias de tratamento.

Nos pacientes com resistência ao primeiro tratamento para H. pylori a indicação é realizar, em menores de 8 anos, o IBP + bismuto + amoxicilina + metronidazol. Se o paciente apresentar idade superior a 8 anos é indicado IBP, + bismuto + metronidazol + tetraciclina.  Caso mantenha resistência mesmo ao segundo tratamento, indica-se realizar estudos de avaliação de susceptibilidade antimicrobiana, como cultura e testes moleculares, como PCR para escolha individualizada do tratamento.

Ainda dentro da plenária sobre H. pylori, o Dr. Paul Harris, do Chile, trouxe aspectos sobre as consequências da infecção por esta bactéria no desenvolvimento de doenças alérgicas e imunomediadas.  Ele ressalta que, do ponto de vista histológico, o grau de inflamação é menor em pacientes pediátricos que em adultos com o mesmo nível de colonização. 

As conclusões apresentadas foram que a proteção para esofagite eosinofílica (EoE) evidenciada em adultos infectados por H. pylori, não foi encontrada em pacientes pediátricos.  Apesar disso, existe uma associação inversa entre infecção por H. pylori, doença celíaca e doença inflamatória intestinal.

Mensagem final

• Resistência antimicrobiana é um desafio para o tratamento da infecção por pylori;
• Não está indicado o tratamento de pylori em pacientes sem lesões ulcerosa-péptica;
• A cultura e os testes moleculares devem ser utilizados em caso de resistência antimicrobiana.

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