Dengue: apresentação clínica da doença

Estamos no auge do verão – e, com ele, voltam aos consultórios e hospitais os casos relacionados às arboviroses. Uma das doenças mais relatadas costuma ser a dengue. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos abordar a apresentação clínica da doença.

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Considerada a arbovirose mais frequente no Brasil, a dengue é descrita como doença febril aguda viral de amplo espectro de apresentação, podendo causar desde quadros benignos e autolimitados até quadros graves e fatais.

Suas principais formas clínicas são: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD).

Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti e do Aedes albopictus, principais mosquitos vetores do vírus.

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As infecções por dengue podem ser assintomáticas ou sintomáticas e apresentam três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.

Fase febril:

• Febre, geralmente > 38 ºC, com duração de 2-7 dias, associada à cefaleia, à astenia, à mialgia, à artralgia e à dor retro-orbitária;
• Também podem estar presentes anorexia, náuseas, vômitos e diarreia;
• A lesão exantemática é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares;
• O exantema também pode se apresentar com ou sem prurido e de outras formas;
• Grande parte dos pacientes se recupera gradualmente, com melhora do estado geral e retorno do apetite.

Fase crítica:

• Declínio da febre (defervescência), entre o terceiro e o sétimo dias do início da doença;
• Quando presentes, os sinais de alarme ocorrem nessa fase, e marcam o início da piora clínica do paciente e a possível evolução para o choque;
• Os casos graves de dengue se caracterizam por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma;
• O choque geralmente ocorre entre o quarto e o quinto dia – no intervalo de 3-7 dias de doença. Pode levar ao óbito em 12-24 horas ou à recuperação rápida (após terapia antichoque);
• O comprometimento grave de órgãos pode causar complicações, como hepatites, encefalites ou miocardites e/ou sangramento abundante, e ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque.

Fase de recuperação:

• Ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, e se observa a melhora do estado geral do paciente, o retorno progressivo do apetite, a redução de sintomas gastrointestinais, a estabilização do estado hemodinâmico e a melhora do débito urinário;
• Pode ocorrer exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. A bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.

Três quadros clínicos distintos de dengue são descritos na literatura, de acordo com sua manifestação orgânica e gravidade:

• Dengue clássico (DC): Febre alta (39 ^oC-41 ^oC), de início abrupto, cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, anorexia, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, exantema (50% dos casos) e prurido cutâneo. O exantema é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros. Não poupa região plantar ou palmar, com ou sem prurido, surgindo após desaparecimento da febre. A dor abdominal generalizada, mais frequentemente em crianças, e manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia, mais frequentemente em adultos, podem ocorrer ao fim do período febril. Duração de 5-7 dias, com convalescença acompanhada de grande debilidade física, prolongando-se por semanas. Geralmente ocorre em adultos e crianças não imunes e é tipicamente autolimitada e raramente fatal;
• Febre hemorrágica da dengue (FHD): Iní­cio do quadro semelhante ao DC, evoluindo com agravamento entre o terceiro e o quarto dias de doença, com aparecimento de manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia e prova do laço positiva) e colapso circulatório. A febre reaparece durante o curso da doença, gerando um caráter bifásico. Geralmente ocorre em indivíduos durante a segunda infecção pelo ví­rus da dengue em pessoas com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna);
• Síndrome do choque da dengue (SCD): Casos graves de FHD evoluem com choque, geralmente entre o terceiro e o sétimo dia de doença, sendo muitas vezes precedido por dor abdominal. O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguido de extravasamento plasmático (evidenciado pela hemoconcentração, presença de derrames cavitários e hipoalbuminemia) e falência circulatória. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. Geralmente ocorre em indivíduos durante a segunda infecção pelo ví­rus da dengue, em pessoas com imunidade adquirida heteróloga preexistente ou passiva (materna).

Sinais de alarme:

• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;
• Vômitos persistentes;
• Acúmulo de líquidos (ascite , derrame pleural ou pericárdico); 
• Hipotensão postural  e/ou lipotimia;
• Hepatomegalia dolorosa > 2 cm abaixo do rebordo costal;
• Sangramento de mucosas;
• Letargia e/ou irritabilidade;
• Aumento progressivo do hematócrito.

Sinais de choque:

• Hipotensão arterial;
• Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg);
• Pulso fraco e rápido;
• Enchimento capilar lento (> 2 segundos);
• Extremidades frias;
• Pele úmida e pegajosa;
• Oligúria;
• Manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade (em alguns pacientes).

Fatores de risco para maior gravidade da doença:

• Extremos de idade;
• Gestantes;
• Etnicidade;
• Comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme);
• Infecção heterotípica secundária.

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Crianças: A infecção pode ser assintomática ou iniciar como uma síndrome febril aguda, ou ainda com sinais e sintomas inespecíficos, tais como astenia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Em menores de 2 anos de idade, os sinais e sintomas de dor podem consistir em choro persistente, adinamia e irritabilidade. O agravamento nessas crianças, em geral, é mais rápido que no adulto, e os sinais de alarme são mais facilmente detectados.

Gestantes: Necessitam de observação rigorosa, independentemente da gravidade da doença. Gestantes com sangramento devem ser questionadas quanto à presença de febre ou histórico de febre nos últimos sete dias. Gestantes apresentam maior risco de óbito no terceiro trimestre de gestação, ou de ocorrência de morte fetal e nascimento de prematuro. Não há evidência de baixo peso ao nascer ou malformações congênitas.

Idosos: Indivíduos > 65 anos apresentam maior frequência de evolução às formas graves da doença e complicações. A avaliação clínica deve ser criteriosa, de forma a acelerar a identificação e tratamento da infecção grave.

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