Conduta em obstrução congênita do intestino delgado

A obstrução congênita do intestino delgado consiste no bloqueio parcial ou completo da passagem do conteúdo intestinal pelo duodeno, jejuno e/ou íleo, em decorrência de causas mecânicas ou funcionais. Para saber mais sobre essa conduta pediátrica, acesse no Whitebook!

Durante a formação do trato gastrointestinal, alguns fatores podem alterar seu desenvolvimento, causando alterações morfológicas como estreitamento do lúmen (estenoses) ou até mesmo sua obstrução completa (atresias).

Apresentação clínica: obstrução congênita do intestino delgado

O quadro de obstrução intestinal neonatal pode ser definido por ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que até 30% das obstruções apresentem eliminação meconial nos primeiros dias.

Quadro clínico:

• A maioria dos lactentes com atresia intestinal nasce a termo ou próximo;
• Aqueles com atresia duodenal ou outra obstrução proximal tendem a ser pequenos para a idade gestacional;
• Obstrução intestinal apresenta tipicamente distensão abdominal, exceto nas lesões mais proximais;
• O vômito geralmente começa nas primeiras 24-48 horas após o nascimento;
• A apresentação pode ser retardada por dias ou semanas em crianças com obstrução parcial em razão de estenose ou alterações de rotação intestinal;
• O diagnóstico pode não ser suspeitado até que o bebê tenha experimentado múltiplos episódios de vômito e distensão abdominal;
• A obstrução intestinal aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina e, muitas vezes, resulta em icterícia;
• O nível sérico de bilirrubina frequentemente é maior na obstrução do intestino delgado comparativamente à obstrução do intestino grosso.

Exame físico:

• Um exame físico completo deve ser realizado, incluindo uma avaliação da gravidade da doença. A criança deve ser avaliada quanto a comprometimento respiratório e sinais de depleção de volume (ex.: ressecamento de mucosas, perda do turgor cutâneo e fontanela afundada);
• As anomalias congênitas devem ser documentadas, incluindo sinais de anormalidades cromossômicas como a síndrome de Down;
• A presença de icterícia deve ser observada;
• A aparência do abdome pode sugerir a localização da atresia. Se a obstrução for distal, o abdome é frequentemente distendido com alças intestinais visíveis ou palpáveis. Obstrução proximal pode resultar em pouca distensão;
• O abdome deve ser palpado para detectar a presença de massa. Dor à palpação abdominal pode indicar peritonite. A presença ou ausência de sons intestinais deve ser notada;
• O períneo deve ser examinado. A localização e a permeabilidade do ânus devem ser observadas.

Atresia duodenal:

• Os lactentes com atresia ou estenose duodenal têm, tipicamente, distensão gástrica e vômitos biliosos, na maioria das vezes. Pode haver eliminação de mecônio nos casos de estenose, por exemplo;
• A atresia duodenal é um achado isolado em um terço a metade dos casos, porém está frequentemente associada a outras malformações, incluindo gastrointestinais (atresia biliar, agenesia da vesícula biliar), cardíacas, renais e anomalias vertebrais;
• Aproximadamente 24-28% dos recém-nascidos com atresia ou estenose duodenal têm síndrome de Down. Inversamente, aproximadamente 2,5% dos pacientes com síndrome de Down têm atresia duodenal ou estenose.

Atresia ileal e jejunal:

• Os lactentes afetados desenvolvem distensão abdominal e vômitos nos primeiros 2 dias após o nascimento. O vômito geralmente é bilioso;
• A maioria das crianças com obstrução intestinal não apresenta eliminação de mecônio. No entanto, o mecônio pode permanecer no intestino distal além da obstrução. Como resultado, os recém-nascidos com atresia jejunal ou ileal podem apresentar alguma eliminação de mecônio;
• A maioria das atresias jejunoileais ocorre em recém-nascidos sem demais alterações, embora alguns casos estejam associados a outras malformações. A atresia jejunal ou ileal também pode ocorrer no íleo meconial.

Alterações de rotação intestinal:

• Os sintomas, como dor abdominal recorrente, vômitos crônicos e, às vezes, constipação intestinal, podem aparecer durante ou após o período neonatal;
• Em casos mais graves, pode haver torção sobre o eixo da artéria mesentérica superior, levando ao volvo intestinal agudo. Como o suprimento sanguíneo do intestino médio se situa no pedículo do mesentério, isquemia e necrose instalam-se rapidamente. Ocorrem vômitos biliosos, distensão e dor abdominal. A progressão da isquemia intestinal leva à necrose, seguida de peritonite, choque hipovolêmico e sepse. O abdome torna-se distendido, com edema e hiperemia de parede, extrema sensibilidade e, às vezes, coloração violácea periumbilical.

Íleo meconial:

• Em geral, a distensão abdominal está presente ao nascimento. Após o fim do 1º dia, com a deglutição de ar, a distensão piora e a criança vomita bile;
• Alças intestinais espessadas podem ser palpadas ou mesmo visíveis. Distensão abdominal maciça, abdome tenso e eritema indicam presença de complicações.

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