Apixabana deve ser usada em dose reduzida na doença renal crônica avançada?

Fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comumente encontrada na prática clínica, acometendo mais de 37 milhões de pessoas no mundo. A apixabana, um anticoagulante com ação direta, reduz a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica (ES) nos pacientes com FA não valvar com bom perfil de segurança.  

Porém, o risco de sangramento continua sendo uma preocupação, principalmente em pacientes com DRC avançada, ou seja, estágios 4 e 5, nos quais a taxa de filtração glomerular (TFG) é menor que 30 ml/min/m2. Pacientes com FA tem prevalência de 16 a 21% de DRC avançada e os estudos que avaliaram o uso de apixabana excluíram esses pacientes. 

O ajuste de doses dessa medicação é controverso. O FDA orienta dose reduzida quando houver 2 das 3 características a seguir: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60kgs ou creatinina ≥ 1,5mg/dL. Já a Agência Europeia recomenda redução de dose quando o clearence de creatinina está entre 15 e 30 ml/min. 

Assim, foi feito um estudo para avaliar os riscos de sangramento e AVC e ES em relação a dose de apixabana em uma grande coorte de pacientes com FA e DRC avançada. Abaixo seguem os principais pontos do estudo. 

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Apixabana deve ser usada em dose reduzida na doença renal crônica avançada?

Métodos 

Foi estudo de coorte retrospectivo que avaliou dados de pacientes de diferentes sistemas de saúde dos Estados Unidos. Foram incluídos pacientes com DRC estágios 4 e 5, não dialíticos, que iniciaram apixabana nas doses de 5mg ou 2,5mg, entre 2013 e 2021.  

O diagnóstico de FA deveria estar documentado e a dosagem de creatinina para cálculo do clearence deveria ser de no máximo um ano antes da prescrição da medicação. Pacientes com trombose venosa profunda, embolia pulmonar, em diálise ou transplantados renais foram excluídos.  

O desfecho para malefício foi sangramento em qualquer local e de benefício foi AVC e ES. O desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas.  

Resultados 

Foram incluídos 4323 pacientes, sendo que 40% iniciaram a medicação com dose de 5mg duas vezes ao dia e 60% com dose de 2,5mg duas vezes ao dia. Pacientes com a dose maior eram mais jovens (72 x 80 anos), tinham maior peso (95 x 80 kgs) e maiores níveis de creatinina (2,7 x 2,5mg/dL). Esse grupo também teve os escores HAS-BLED e CHA2DS2-VASc mais baixos. A TFG foi semelhante (24ml/min/1,73m2). Após ajustes estatísticos as variáveis foram balanceadas para possibilitar comparações. 

Sangramento ocorreu em 4% dos pacientes com dose de 5mg e em 3% dos com dose de 2,5mg no seguimento médio de oito meses (HR 1,63; IC95% 1,04-2,54).  Houve diferença estatisticamente significante, com diferença absoluta de risco de 3,1% em dois anos. As análises de subgrupos mostraram resultados semelhantes e os resultados foram consistentes para sangramento maior, mas sem diferença estatística.  

AVC ou ES ocorreram em 2% no grupo com 5mg e em 3% no grupo com 2,5mg, sem diferença estatística (HR 1,01; IC95% 0,59-1,73). Também não houve diferença em relação ao desfecho de mortalidade.  

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Comentários e conclusão 

Este estudo avaliou a associação entre as doses de apixabana e ocorrência de sangramento, AVC, ES e mortalidade em uma grande coorte de pacientes com FA e DRC avançada. A dose de 5mg duas vezes ao dia foi associada a risco de sangramento 63% maior que a dose de 2,5mg duas vezes ao dia. Esse resultado foi consistente nos diversos subgrupos analisados. Já a ocorrência de eventos embólicos e mortalidade foi semelhante entre os grupos, 

Até o momento, os estudos realizados são inconclusivos em relação a dose segura da medicação nesses pacientes, com orientações controversas. Este estudo sugere que a dose reduzida tem o mesmo efeito protetor que a dose habitual, com menor risco de sangramento, e deveria ser a dose recomendada para esta população, como orientado pelas diretrizes do KDIGO. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados, porém a dose reduzida parece ser uma escolha mais adequada. 

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