Uso de nitrato pode prevenir nefropatia induzida por contraste (NIC)? 

A nefropatia induzida por contraste (NIC), também chamada lesão renal induzida por contraste, é definida como piora de função renal após exposição ao contraste e é uma das complicações da coronariografia. 

As consequências podem ser significativas e são associadas ao aumento da chance de diálise, maior tempo de internação e maior mortalidade. A fisiopatologia continua incerta, mas um dos principais mecanismos sugeridos é a liberação de espécies reativas de oxigênio e injúria hipóxica isquêmica no rim. Parece também ocorrer redução de oxido nítrico (NO), que seria protetor. 

Estratégias para aumentar o NO poderiam ter algum benefício e algumas formas já foram testadas, como a N-acetilcisteína. Porém os estudos falaram em reproduzir esse benefício inicial.  

Uma outra forma de aumentar o NO seria pela via da síntese do NO, com redução do nitrato inorgânico (NO3) a nitrito (NO2) e então redução do nitrito a NO. Assim, foi feito um estudo que avaliou se haveria benefício do uso de nitrato inorgânico na prevenção de NIC. 

Uso de nitrato pode prevenir nefropatia induzida por contraste (NIC)? 

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo prospectivo, unicêntrico, randomizado, duplo cego, placebo controlado, desenhado para testar a eficácia do nitrato inorgânico em pacientes submetidos a coronariografia por síndrome coronariana aguda (SCA). 

Os critérios de inclusão eram SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, risco de NIC (TFG < 60 mL/min ou dois dos seguintes: diabetes, cirrose, idade > 70 anos, exposição a contraste nos últimos 7 dias, insuficiência cardíaca e uso de drogas ativas no rim, como diuréticos e bloqueadores do receptor de angiotensina), idade maior ou igual a 18 anos e indicação de coronariografia. 

Os pacientes eram randomizados para receber duas cápsulas de nitrato de potássio ou placebo (equivalente de cloreto de potássio) uma vez ao dia por 5 dias, com a primeira dose sendo antes da coronariografia.  

O desfecho primário era incidência de NIC (aumento de pelo menos 0,3 mg/dL de creatinina em 48 horas ou de pelo menos 1,5x em 1 semana). 

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Resultados 

Foram avaliados 640 pacientes, sendo 319 no grupo intervenção e 321 no placebo. A idade média dos pacientes era 71 anos, sendo 73,3% do sexo masculino, 45,9% diabéticos, 84,8% com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST. Do total, 56% tinham DRC e os demais foram incluídos a partir dos outros critérios. Todos os pacientes receberam hidratação pré-procedimento. O acesso radial foi o mais utilizado e os pacientes tiveram taxa de tratamento por angioplastia ou cirurgia semelhante nos dois grupos. 

O desfecho primário ocorreu em 20% do total dos pacientes, sendo a maioria lesão aguda estágio 1 (91,9%), seguido dos estágios 2 (7,2%) e 3 (0,9%). A ocorrência de NIC foi menor no grupo intervenção (9,1%) comparado ao placebo (30,9%) com p < 0,001. Essa diferença persistiu após ajustes para as comorbidades de base e ocorreu em todos os estágios.  

Houve maior ocorrência de NIC em pacientes com diabetes, porém o efeito benéfico da medicação ocorreu de forma independente desse e de outros fatores. No geral, a medicação foi bem tolerada. 

No seguimento de 3 meses não houve diferença na função renal, tanto pelos valores de creatinina quanto pelos níveis de TFG entre os dois grupos. Porém, ao se avaliar a mudança desses parâmetros da avaliação inicial para o seguimento de 3 meses houve melhora significativa dos parâmetros no grupo intervenção. Também houve maior persistência da disfunção renal no grupo placebo. 

Em relação a outros desfechos secundários, o grupo intervenção teve menor ocorrência de IAM periprocedimento (2,7% x 12,5%) e menor ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em 1 ano (9,1% x 18,1%), às custas de redução de mortalidade (5,4% x 10,9%), IAM não fatal (3,8% x 7,8%) e necessidade de revascularização não programada (1,6% x 4,7%). 

Houve também redução dos eventos renais em 1 ano (11% x 29,4%), às custas de redução de mortalidade (5,4% x 10,9%) e persistência de disfunção renal (6% x 20,3%).  

Saiba mais: Quais as consequências cardiovasculares da Lesão Renal Aguda?

Comentários e conclusão  

Nesse estudo, o uso de nitrato inorgânico usado 1x ao dia por 5 dias em pacientes com SCA sem supra de ST em risco para NIC levou a redução de ocorrência de NIC, independente de outros fatores. Importante que essa redução foi associada a melhora dos desfechos renais em 3 meses, e renais e cardiovasculares em 1 ano.  

Esses achados sugerem efeito protetor do nitrato, porém estudos maiores precisam ser realizados para confirmar esses achados, já que esse estudo teve pequena quantidade de pacientes e foi em um centro único. Além disso, o resultado de redução de eventos cardiovasculares e renais em 1 ano é achado gerador de hipóteses e deve ser revisto em estudos futuros.

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Autor

Editora de cardiologia do Portal PEBMED ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Atualmente atuando nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.

Referências bibliográficas:
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  • Jones DA, Beirne AM, Kelham M, Wynne L, Andiapen M, Rathod KS, Parakaw T, Adams J, Learoyd A, Khan K, Godec T, Wright P, Antoniou S, Wragg A, Yaqoob M, Mathur A, Ahluwalia A. Inorganic nitrate benefits contrast-induced nephropathy after coronary angiography for acute coronary syndromes: the NITRATE-CIN trial. Eur Heart J. 2024 Mar 21:ehae100. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae100.


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