Pneumonia grave adquirida na comunidade: diagnóstico e tratamento

A pneumonia grave é a forma mais letal de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), caracterizada por alta morbidade e mortalidade. A doença pode ser considerada naqueles pacientes que necessitam de ventilação mecânica ou suporte vasopressor por choque ou que tenham três dos nove critérios menores e que requerem cuidados em unidade de terapia intensiva.  

O agente causador mais frequente da PAC grave é o Streptococcus pneumoniae. Outros patógenos, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias gram-negativas também estão entre os causadores, em menores proporções. Os vírus são provavelmente os mais frequentemente encontrados. Essa revisão busca esclarecer pontos importantes na prática clínica e que ainda são motivos de muita discussão.  

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Pneumonia adquirida na comunidade grave

Métodos diagnósticos 

As plataformas de PCR molecular mostram uma sensibilidade muito boa para detectar vírus e bactérias envolvidos na etiologia da PAC. O desempenho rápido dessas plataformas pode encurtar o período entre a chegada do paciente ao pronto socorro e o tratamento inicial com antibiótico adequado. Entretanto, sua influência nos desfechos relacionados ao quadro clínico ainda precisam ser demonstrados.  

Uso de biomarcadores para o manejo da Pneumonia Adquirida na Comunidade grave 

A procalcitonina pode ser medida em série para guiar a duração da terapia antibiótica, mas não deve ser usada para decidir sobre o início dos antibióticos. Além disso, seus níveis iniciais na admissão podem ser úteis para decidir o local de atendimento e a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva. 

O papel dos macrolídeos como terapia inicial 

Uma combinação de β-lactâmico/macrolídeo pode levar a melhores resultados do que uma combinação β-lactâmico/quinolona, com exceção da infecção por Legionella, onde as quinolonas podem ter vantagem. Além disso, o benefício dos macrolídeos pode estar relacionado aos efeitos anti-inflamatórios e não apenas à atividade antimicrobiana, sendo reconhecida a crescente resistência bacteriana em relação a essas drogas.  

Quando utilizar ventilação não invasiva  (VNI) e cateter nasal de alto fluxo (CNAF) 

Tanto a VNI quanto o CNAF visam reduzir o trabalho respiratório, melhorar a oxigenação e evitar intubação na insuficiência respiratória aguda. Ambos os métodos podem ser utilizados na PAC grave e o CNAF parece ser mais tolerado pelos pacientes. Não há estudos que comparam as duas modalidades diretamente.  

O papel dos corticoides como tratamento adjuvante  

O objetivo da administração de corticosteróides na PAC grave é diminuir a inflamação pulmonar e sistêmica. Metanálises atuais sugerem uma diminuição na mortalidade por PAC grave. No entanto, o maior estudo randomizado controlado publicado recentemente não mostrou nenhum benefício. Com isso, fenótipos e genótipos de pneumonia grave em que os corticosteróides seriam benéficos precisam ser melhor caracterizados. 

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Mensagens práticas: 

• Pacientes com PAC grave possuem mortalidade acima de 40%, sobretudo quando associado a insuficiência respiratória; 
• Entre os biomarcadores disponíveis, a proteína C reativa e procalcitonina são úteis no seguimento de resposta ao tratamento com antibióticos; 
• O corticoides podem ser úteis em pacientes com PAC grave, sobretudo aqueles que se apresentam com choque refratário e com grandes áreas de pneumonia em organização e vidro fosco na tomografia de tórax.   

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