Impacto da fibrilação atrial nos pacientes com insuficiência cardíaca

A prevalência de fibrilação atrial (FA) e de insuficiência cardíaca (IC) vêm crescendo no mundo inteiro, provavelmente decorrente do aumento da expectativa de vida. Sabemos também que as duas condições coexistem em até 50% dos casos e que essa coexistência está associada a pior prognóstico. 

Fatores de risco para FA 

Os principais são: idade avançada, doença coronariana, tabagismo, sedentarismo, obesidade, doença renal crônica, hipertensão, apneia do sono, diabetes e insuficiência cardíaca.  

A insuficiência cardíaca não só é fator de risco como está associada a maior risco de AVC nos pacientes que desenvolvem FA. 

Fisiopatologia de FA nos pacientes com IC 

A IC pode predispor o surgimento de FA por múltiplos mecanismos, como: 

– Pressão cronicamente elevada no átrio esquerdo -> fibrose/cicatriz -> velocidade de condução reduzida -> mecanismo de reentrada e perpetuação da arritmia; 

– Pressão cronicamente elevada no AE -> alterações nos miócitos próximos às veias pulmonares -> desenvolvimento de FA; 

Fisiopatologia da IC nos pacientes com FA

Fibrilação atrial pode ser causa de insuficiência cardíaca (taquicardiomiopatia). Nesses casos, a disfunção ventricular pode melhorar após a resolução da taquiarritmia. 

A FA também pode predispor o desenvolvimento de IC por outros mecanismos, como:  

– Redução de débito cardíaco -> elevação das pressões intracardíacas; 

– Dilatação do átrio esquerdo -> Regurgitação mitral funcional; 

– Dilatação atrial e fibrose ventricular -> Insuficiência cardíaca de fração ejeção preservada (ICFEP). 

Implicações prognósticas 

Pacientes com IC e FA secundária são mais sintomáticos e também internam mais.  

Essa associação também está associada a aumento de mortalidade – alguns estudos sugerem que só nos pacientes com fração de ejeção reduzida, outros sugerem que em todos os espectros de IC. 

Prevenção de FA  

BRA/Ieca 

Análises secundárias de estudos sobre IC, como SOLVD, CHARM e ValHeFT, mostraram que pacientes em uso de uma dessas classes têm menos chances de desenvolver FA. 

Inibidor neprisilina e receptor angiotensina 

Uma metanálise recente não mostrou redução na incidência de FA em pacientes que usavam sacubitril/valsartana em comparação aos que usavam apenas valsartana.  

Os pacientes do estudo PARAGON-HF que foram randomizados para o grupo sacubitril/valsartana também não tiveram menos FA.  

Estudos menores, entretanto, sugerem que os inibidores de neprilisina podem promover remodelamento reverso do átrio nos pacientes com FA.  

Betabloqueadores 

Primeira linha para controle de frequência na FA pelo seu efeito cronotrópico negativo. Os betabloqueadores previnem FA por inúmeros outros mecanismos, como pelo remodelamento positivo, diminuição na pressão do átrio esquerdo, redução do tônus simpático, prevenção de isquemia atrial e fibrose.  

Não se sabe se esses benefícios se aplicam aos pacientes com fração de ejeção preservada (ICFEP) e levemente reduzida.  

Antagonista receptor mineralocorticoide 

Análise secundária do estudo EMPHASIS-HF mostrou redução significativa na incidência de FA no grupo eplerenone, em comparação ao grupo placebo. 

Nos pacientes com ICFEP, a espironolactona não reduziu incidência de FA no estudo TOPCAT.  

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, a finerenona mostrou potencial para reduzir a incidência de FA e insuficiência cardíaca.  

Inibidor do cotransportador sódio-glicose 

Os dados ainda são controversos. No estudo DECLARE-TIMI 58, a incidência de FA e flutter foi menor no grupo dapagliflozina, mas esse resultado não foi reproduzido no estudo DAPA-HF. No EMPEROR-preserved, a empagliflozina também não reduziu a frequência de FA. 

E o controle de ritmo? 

As evidências mostram que o controle do ritmo está associado à redução na mortalidade e morbidade nos pacientes com FA (estudos CABANA, CASTLE-AF). Esse benefício se mantém nos pacientes que têm insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).   

O estudo CABA-HFPEF está avaliando se a ablação reduz desfechos cardiovasculares nos pacientes com ICFEP. 

Mensagens práticas 

A FA é comum nos pacientes com insuficiência cardíaca e está associada a piores desfechos. Diversas medicações do arsenal para IC reduzem a incidência de FA. Ao cuidar de pacientes com FA + IC, devemos garantir terapia clínica otimizada e considerar a estratégia de controle de ritmo (principalmente nos pacientes com ICFER).  

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Autor