Choque cardiogênico em idosos: quais as particularidades?

Idade avançada é um fator de risco associado a uma maior mortalidade em todos os estágios do choque cardiogênico. Apesar de dados recentes mostrarem que pacientes idosos podem se beneficiar tanto quando os mais jovens de terapias invasivas, como o suporte circulatório mecânico, evidências robustas sobre essa população são escassas. Por esse motivo, a AHA publicou um documento com foco no manejo do choque cardiogênico em pacientes idosos.

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Definição de população idosa

Não existe definição consistente. Dados sobre futilidade terapêutica são escassos em pacientes > 75 anos e ainda mais raros naqueles com > 85 anos.

Além disso, as orientações normalmente focam apenas na idade cronológica dos pacientes, sem levar em conta as individualidades de cada um e questões como multimorbidade, polifarmácia, declínio cognitivo e fragilidade.

Epidemiologia do choque cardiogênico 

Em relação à epidemiologia, o documento destaca que a incidência de choque desencadeado por infarto tem diminuído nessa população. Atualmente, são mais comuns os casos atribuídos à insuficiência cardíaca e à doença cardíaca estrutural (como doença valvar). Independentemente da causa do choque, a mortalidade por choque cardiogênico aumenta substancialmente com o avançar da idade.

Estratificação de risco 

O documento destaca que não devemos considerar a idade como único determinante do prognóstico do paciente. O paciente idoso deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar a fim de se abordar diversos fatores, como: fragilidade, função cognitiva e qualidade de vida.

Decisão compartilhada

As preferências e valores do paciente — e, muitas vezes, da família — devem ser respeitadas. A AHA destaca a importância de se reconhecer quando terapias invasivas podem ser fúteis e alinhar as decisões aos princípios fundamentais de beneficência e não malevolência.

Manejo

Independentemente da idade, o manejo do choque sempre começa com reconhecimento precoce e estabilização. O manejo envolve identificar a causa do choque, otimizar congestão, melhorar estado volêmico e hemodinâmica, e prevenir disfunção de órgãos.

Nos idosos, a particularidade é que eles podem se apresentar com quadros atípicos ou com sintomas tardios. Sendo assim, deve-se manter alto nível de suspeição ao atender essa população.

Revascularização percutânea/cirúrgica

A indicação de revascularização percutânea em casos de síndrome coronariana aguda nos pacientes com > 75 anos permanece em debate. Entretanto, evidências recentes sugerem que alguns pacientes idosos podem se beneficiar da estratégia invasiva precoce, inclusive com redução significativa de mortalidade intra-hospitalar.

A mensagem que fica, então, é a de que a estratégia invasiva deve ser considerada também nos pacientes idosos. Essa decisão deve envolver equipe multidisciplinar e levar em conta as individualidades, como, por exemplo, o risco aumentado de sangramento. O mesmo raciocínio se aplica à cirurgia de revascularização miocárdica: ela não deve ser desconsiderada apenas pela idade do paciente, mas pode ser ponderada após discussão abrangente sobre o caso.

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Suporte mecânico temporário

Os pacientes idosos têm maior risco de complicações, mas também podem receber suporte mecânico se não houver contraindicação absoluta ou desejo do paciente de não ser submetido a medidas invasivas.

Transplante

A AHA compartilha da indicação da Sociedade Internacional de Transplante Cardíaco/pulmonar de que pacientes com até 70 anos podem ser considerados para transplante. Aqueles com mais de 70 anos podem ser candidatos após avaliação criteriosa de que os benefícios superam os riscos (levando em conta que a duração do enxerto é de aproximadamente 15 anos).

Cuidados paliativos e de fim de vida

A AHA destaca que a equipe de cuidados paliativos deve sempre participar do cuidado do paciente idoso, independente da sua eligibilidade para terapias avançadas, a fim de garantir que as necessidades do paciente estão sendo atendidas.

Mensagens práticas

• O choque cardiogênico no paciente idoso pode ter apresentação atípica ou sintomas tardios: manter alto nível de suspeição!
• Medidas invasivas não devem ser desconsideradas apenas pela idade cronológica do paciente. Deve haver avaliação abrangente sobre funcionalidade, fragilidade e qualidade de vida do paciente, assim como cuidado especial em relação à benevolência e não malevolência.

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