Câncer de tireoide: revisão de grandes estudos focada em diagnóstico e manejo

Recentemente, a JAMA divulgou uma revisão sobre o câncer de tireoide e sua abordagem em relação à patologia, diagnóstico e manejo. Segue abaixo um breve resumo dela. 

A incidência de câncer de tireoide sofreu um aumento em 313% nas últimas quatro décadas, muito devido à “super-detecção” dessa condição. O câncer papilífero de tireoide abrange maior parte dos casos, seguido pela variante folicular, oncocítica e pelas variantes mais agressivas como os carcinomas anaplásico e medular de tireoide. 

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Estudos analisados 

Como metodologia, foi utilizada a base de dados eletrônica PubMed, abrangendo estudos publicados em inglês no período de janeiro de 2010 a novembro de 2023, sendo identificados um total de 1.255 estudos e priorizados aqueles com inclusão recente, melhor qualidade dos artigos, com ensaios clínicos quando disponíveis e com design, amostra e tempo adequados de seguimento.  

Incidência e pacientes propensos 

Em relação aos dados epidemiológicos, o câncer de tireoide é o nono câncer mais comum a nível global, sendo mais prevalente em mulheres jovens com idade inferior a 40 anos. Sua incidência aumentou nas últimas décadas devido ao aumento de casos detectados por exames de imagem e, felizmente, as taxas de mortalidade são ínfimas.  

A exposição a iodo-radiação na infância parece ser o fator modificável mais associado ao câncer papilífero de tireoide, com tal risco podendo persistir por até 30 anos após o episódio de exposição. Dentre os fatores não modificáveis, temos: idade, sexo, etnia e histórico familiar positivo para câncer de tireoide.  

Diagnóstico 

O diagnóstico é feito por exame físico ou por achado ocasional em exames de imagem. A prevalência de nódulos tireoidianos palpáveis ao exame físico em áreas iodo-suficientes é de 5% em mulheres e 1% em homens. A detecção por ultrassonografia (USG) de tireoide pode variar de 19% a 68% em indivíduos selecionados, sendo mais frequente em mulheres e com margem de 7% a 15% deles podendo ser malignos (definição baseadas em características ultrassonográficas e citologia laboratorial).  

A classificação da American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data Synstem (ACR – TIRADS) é, atualmente, a melhor performance diagnóstica de nódulos tireoidianos, baseada em um conjunto de características ao USG de tireoide. Nódulos ≥ 1cm só devem ser biopsiados se apresentarem características suspeitas de malignidade, tais como: borda irregular, hipoecogenicidade, vascularização aumentada, microcalcificações e ser mais alto do que largo. 

Em relação à análise citológica, as categorias Bethesda II (benigno), Bethesda V (suspeito para malignidade) e Bethesda VI (maligno) são suficientes para o diagnóstico, enquanto as categorias Bethesda III (atipia folicular de significado indeterminado) e IV (suspeita de neoplasia folicular) podem necessitar de testes moleculares para melhor definição do caso. 

Quanto à clínica, pacientes com câncer de tireoide são geralmente assintomáticos, porém podem apresentar massa cervical associada à disfagia, à dispneia e à sensação de globus em casos mais avançados.  

Acompanhamento 

A vigilância ativa recomenda que nódulos menores que 1 cm e nódulos menores que 1,5 cm sem características de malignidade sejam monitorados apenas com exames de imagem. 

A maioria dos casos de câncer diferenciado de tireoide apresentam baixa taxa de recorrência sendo curados apenas com cirurgia. Como pré-operatório, é mandatório a realização de ultrassonografia de alta definição para análise da tireoide e de compartimentos cervicais.

A tomografia computadorizada de pescoço com contraste e ressonância magnética de pescoço ficam reservadas para pacientes com grandes massas tumorais, suspeita de extensão extratireoidiana, metástase linfonodal ou variações histológicas mais agressivas (ex: carcinoma medular de tireoide e câncer anaplásico de tireoide).  

Tratamento cirúrgico 

A terapia adjuvante com iodo, após a cirurgia, fica restrita para pacientes com doença persistente ou alto risco de recidiva. 

Para pacientes submetidos à tireoidectomia parcial, deve ser realizada USG de tireoide anual por, pelo menos, cinco anos, além de monitorização da função tireoidiana. Já para os pacientes submetidos à tireoidectomia total, deve-se solicitar anualmente USG de tireoide, função tireoidiana e níveis de tireoglobulina e antitireoglobulina. A supressão do TSH não é recomendada de forma rotineira para os pacientes de baixo risco, devido ao excelente prognóstico.  

Terapia imunológica 

Pacientes candidatos à terapia imunológica com drogas antiangiogências são aqueles com doença metastática ou sintomática. 

Terapias emergentes e que merecem mais estudos envolvem inibidores da multiquinase e terapias de rediferenciação celular para cânceres de tireoide bem diferenciados.  

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Conclusão e mensagem prática 

Em suma, o câncer de tireoide tem apresentado um aumento em sua incidência, devido ao incremento de sua detecção precoce. Felizmente, é um câncer de excelente prognóstico sendo tratado com cirurgia e terapia adjuvante com iodo a depender do risco de recorrência do paciente. Terapias emergentes com inibidores de angiogênese e terapias focadas para mutações específicas estão em ascensão de uso para pacientes com doença metastática. 

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