Depressão resistente em idosos: definição e abordagem

Os idosos frequentemente são acometidos por transtornos de humor, como a depressão maior, distimia e depressão subsindrômica, com prevalência de 13% na população entre 60 e 64 anos, conforme dados do IBGE obtidos por autorrelatos em 2019.  

Na população geriátrica, destaca-se também a alta taxa de resposta terapêutica inadequada, que pode alcançar os 65%, tendo como principais fatores de risco as doenças cérebro-vasculares, ansiedade, distimia, abuso de substâncias e vivência do luto.    

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A resistência terapêutica é definida com base farmacológica: ausência de resposta a dois ou mais ciclos de antidepressivos, preferencialmente de classes distintas e com um período mínimo de avaliação de oito semanas. Recomenda-se a quantificação da resposta à terapia com base em questionários validados, como o PHQ 9 e a Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, úteis ao diagnóstico e no seguimento. A redução da carga de sintomas permite classificar a resposta em ausente (≤ 25%), parcial (26 a 49%) e presente (≥ 50%). A remissão clínica é definida pela ausência ou escassez de sintomas depressivos.   

Os médicos que lidam com a depressão geriátrica devem identificar e abordar a ideação suicida e estar atentos aos diagnósticos diferenciais orgânicos (tireoidopatias, carências vitamínicas, malignidades, doenças sistêmicas graves e eventos adversos de medicamentos) e psiquiátricos, como o transtorno bipolar, subtipo depressivo do transtorno esquizoafetivo e depressão maior com características psicóticas.  

As estratégias para lidar com a refratariedade terapêutica incluem a otimização da dose medicação em curso, substituição por um outro antidepressivo ou adoção da terapia combinada. Deve-se realçar o espaço da psicoterapia em suas diversas modalidades (individual ou em grupo; terapia cognitivo-comportamental, técnica de resolução de problemas ou terapia interpessoal), tida como a primeira linha de tratamento na ausência de características psicóticas ou suicidas.   

As doses geriátricas dos antidepressivos são semelhantes às dos adultos jovens, embora exista maior propensão aos eventos adversos, especialmente as temidas quedas. A alta taxa de má adesão esperada no grupo de idosos deve ser contraposta por uma adequada aliança entre médico e paciente.   

O uso de antidepressivos deve ser acompanhado pelo estímulo à prevenção de quedas e monitorização do intervalo QT e de efeitos anticolinérgicos. A bupropiona deve ser evitada em quadros de epilepsia e psicose.   

O quadro clínico predominante deve ser levado em conta na seleção da terapia antidepressiva:  

• Estado anérgico ou imotivado: terapia combinada incluindo sertralina (que apresenta atividade dopaminérgica leve), ISRSN ou  bupropiona; 
• Fadiga, ganho ponderal, disfunção sexual ou terapia antitabágica: bupropiona; 
• Insônia, hiporexia e emagrecimento: mirtazapina; 
• Fibromialgia, síndrome do intestino irritável e migrânea: nortriptilina; 
• Dor crônica: duloxetina; 
• Depressão associada à doença de Parkinson: pramipexol.

Os estudos comparativos entre as diferentes classes de antidepressivos entre idosos são raros. Entretanto, um estudo pequeno comparou venlafaxina com paroxetina e demonstrou taxa de resposta em 8 semanas de 60 e 33%, respectivamente. No estudo STAR*D, que incluiu apenas 106 idosos, a monoterapia com citalopram promoveu remissão dos sintomas em apenas 31,1%. Os não respondedores foram randomizados para a troca de antidepressivos (bupropiona, sertralina ou venlafaxina), terapia cognitivo-comportamental ou terapia combinada (citalopram + bupropiona, buspirona ou terapia cognitivo-comportamental). A remissão adicional com as intervenções foi de 30,6%, sem superioridade clara de uma intervenção sobre a outra.  

A terapia combinada pode ser pautada em estabilizadores de humor, como o lítio, com taxa de resposta em relação ao placebo de 41,2 vs. 14,4% em uma meta-análise de 10 estudos prospectivos. O emprego combinado de antidepressivos e antipsicóticos de segunda geração na depressão resistente (aripiprazol, quetiapina, olanzapina e risperidona) é mais robusto. Os efeitos colaterais mais comuns são o ganho ponderal (19,8%), acatisia e sonhos vívidos (ambos presentes em 26,7% dos pacientes).     

A terapia combinada com triiodotironina (T3) tem evidência modesta e conflitante, em decorrência da qualidade metodológica limitada dos estudos.   

As intervenções mais complexas, como eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, estimulação do nervo vago e terapia com quetamina ou escetamina, muitas vezes indicadas para a depressão grave ou crônica, devem ser conduzidas por psiquiatras. O cuidado especializado também deve ser priorizado na sobreposição com prejuízo cognitivo, psicose ou ideação suicida progressiva.   

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Conclusão e mensagens práticas 

• A depressão geriátrica é uma doença psiquiátrica comum e que gera impacto negativo sobre a qualidade de vida.  
• A resistência à terapia antidepressiva é mais expressiva entre os idosos.  
• As ferramentas utilizadas para abordar a depressão resistente incluem a otimização de doses, substituição de antidepressivos ou terapia combinada, com o suporte da psicoterapia. 
• Deve-se reservar as medidas mais complexas, como eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, quetamina e escetamina para psicogeriatras experimentados.   

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