Cirurgia cardíaca e o protocolo ERAS

A sigla ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) se refere ao cuidado multidisciplinar do paciente cirúrgico a partir das melhores práticas baseadas em evidência. Seu objetivo é reduzir o estresse cirúrgico, promover recuperação rápida e prevenir complicações pós-operatórias, melhorando o valor do cuidado. Recentemente foi publicado um consenso sobre os cuidados do protocolo ERAS na cirurgia cardíaca. Abaixo seguem as principais recomendações desta publicação:

Medidas gerais 

Tomada de decisão, engajamento do paciente e educação: o engajamento e educação do paciente e sua rede de suporte são componentes importantes do cuidado perioperatório e é fundamental que as decisões sejam tomadas em conjunto entre a equipe médica e o paciente, com base em seus valores e preferências. Ferramentas digitais, como os wearables, dispositivos que monitorizam dados dos pacientes, podem auxiliar e tem impacto positivo na aderência.  

• Equipe multidisciplinar: inclui cardiologistas clínicos, cirurgiões cardíacos, anestesiologistas, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, intensivistas, perfusionistas e especialistas em reabilitação cardíaca. A boa comunicação entre toda a equipe garante o sucesso da cirurgia e para organizar todo o cuidado deve haver um coordenador, que garantirá os interesses e colaboração de todos;
• Monitorização dos resultados: objetiva avaliar a qualidade do cuidado. Atualmente existem grandes registros que incluem as informações de interesse e permitem análise crítica e avaliação da qualidade do cuidado. Essas informações podem ser avaliadas em relação aso desfechos e as associações encontradas utilizadas para melhorar esse cuidado. 

Avaliação pré-operatória 

Os dois escores de risco mais utilizados, recomendados pelas diretrizes, são o STS e o EuroSCORE II, que estimam morbidade e mortalidade intra-hospitalar e pós alta precoce. A avaliação de risco pré-operatório também é importante para avaliar se o paciente realmente é candidato ao procedimento e encontrar pontos de otimização, além de ser o momento de se realizar os principais rastreamentos de possíveis fatores complicadores, como os citados a seguir.  

• Rastreamento de diabetes: dosagem de hemoglobina glicada, pois quando maior que 6-7% está associada a maior risco de complicações, incluindo infecções de esterno;
• Hipoalbuminemia (albumina < 4g/L): preditor independente de piores desfechos, incluindo maior risco de insuficiência renal aguda (IRA), maior tempo de internação e maiores custos;
• Fragilidade: também tem relação com piores desfechos e uma metanálise mostrou que esses pacientes tiveram maior morbimortalidade no pós-operatório;
• Apneia do sono: ocorre entre 48 e 74% e está associada a maior ocorrência de fibrilação atrial (FA), complicações pulmonares, delirium e eventos cardiovasculares adversos maiores. A utilização do questionário STOP-BANG é recomendada em cirurgias não cardíacas, apesar de não haver estudos em cirurgias cardíacas, parece que este questionário também pode ser utilizado nesse contexto. 

“Reabilitação” pré-operatória 

A cirurgia cardíaca gera estresse grande, tanto físico quanto psíquico, principalmente em alguns grupos de pacientes. Assim, surgiu um conceito de “reabilitação” pré-operatória, com o objetivo de melhorar os pacientes do ponto de vista físico e psíquico e alguns estudos já mostraram resultados positivos, como redução de complicações, melhora da função pulmonar e da capacidade de exercício.  

Os pacientes são orientados, tem a nutrição otimizada, treinamento físico, suporte social e redução da ansiedade. Os estudos sobre esse assunto ainda são poucos, porém talvez valha a pena começar a ser realizado em grupos específicos, como os dos pacientes com fragilidade, desnutrição ou alterações cognitivas ou de humor. 

Cuidados pré e intra-operatórios  

• Jejum: para as cirurgias eletivas no geral o jejum para líquidos é de 2 horas e para sólidos de 6 a 8 horas e a maior preocupação é com o risco de aspiração pulmonar durante a indução anestésica e o período anestesiado. Para cirurgias cardíacas, o tempo de jejum para sólidos deve ser um pouco maior, já que alguns fatores de risco aumentam a chance de broncoaspiração, porém o tempo de 2 horas para líquidos para razoável;
• Ecocardiograma transesofágico (ETE): pode ser necessário no intraoperatorio de cirurgias valvares e congênitas, com benefício na avaliação em tempo real e na redução de complicações como acidente vascular cerebral (AVC), reoperação e mortalidade em 30 dias quando cirurgia valvar ou de aorta proximal. Já na cirurgia de revascularização miocárdica, seu benefício é limitado, porém também parece ser benéfico, com redução de mortalidade, principalmente dos pacientes com risco moderado ou alto pelo STS. Complicações da sua utilização são raras;
• Ventilação mecânica protetora: complicações pulmonares ocorrem em 25% no pós operatório e influenciam no tempo de internação e mortalidade. Essas complicações podem ser reduzidas com uso de ventilação protetora, baixos valores de volume corrente e de PEEP, além de manobras de recrutamento alveolar. Quando há uso de circulação extra-corpórea os pacientes também devem ser mantidos com pressão positiva contínua; 

Acesse também: [Guia] Melhores práticas para risco cardiovascular em cirurgias não cardíacas

• Uso de cateteres de artéria pulmonar: em pacientes de baixo risco e clinicamente estáveis que serão submetidos a procedimentos eletivos, seu uso aumenta uso de vasopressores e infusão de fluidos, com aumento do tempo de internação e sem melhora em morbi-mortalidade. Já populações de alto risco tem seu benefício incerto, pois há muita variabilidade no resultado dos estudos. Parecem seguros e benéficos, porém mais estudos são necessários para confirmar o benefício; 
• Monitoramento de sistema nervoso central (SNC): auxilia na detecção de períodos de má perfusão cerebral e na utilização de quantidades adequadas de anestésico. A maioria dos estudos são pequenos e não é claro quais devem ser as intervenções realizadas, já que foram bastante variadas nos estudos; 
• Perfusão guiada por metas: protocolos e fluxos específicos como meta de hemoglobina e níveis de vasopressores para alcançar DO2 alvo podem auxiliar e algumas medidas têm impacto em redução de IRA por exemplo.  

Pós-operatório 

• Extubação precoce: extubação em até 6 horas do pós-operatório para cirurgias de baixo risco e algumas de alto risco é seguro, incluindo extubação a noite. Isso reduz tempo de internação em UTI e no hospital, sem diferença em mortalidade. Ter protocolos de extubação aumenta a aderência à extubação precoce, porém cuidado deve ser tomado com pacientes com implante de dispositivos, transplante cardíaco e procedimentos de emergência. 
• Extubação intra-operatória: extubação intraoperatoria e imediatamente após a cirurgia (até 1 hora) já foi avaliada e parece ser segura e factível, com taxas semelhantes de reintubação e complicações comparado a extubação padrão. Também parece contribuir com redução do tempo de internação e custos, porém essa estratégia deve ser reservada para centros experientes e pacientes selecionados. 
• Prevenção de IRA: essa complicação ocorre em até 40% dos casos e está associada a ocorrência de doença renal crônica e maior morbimortalidade no longo prazo. Alguns exames ainda não muito disponíveis podem prever sua ocorrência e medidas para seu manejo são a dosagem seriada da creatinina e do débito urinário, reposição volêmica, manutenção dos alvos hemodinâmicos e evitar drogas nefrotóxicas. 
• Cuidados gerais: deambulação precoce é segura e diminui ocorrência de atelectasia, derrame pleural, pneumonia, aumenta a capacidade de exercício e reduz tempo de internação. Exercício de membros superiores pode ser uma opção e a utilização de protocolos e o envolvimento de fisioterapeutas é custo efetivo e melhora aderência e desfechos. Além disso, programas de treinamento específicos após a alta também tem benefício. 
• Monitoramento invasivo: medida invasiva da pressão arterial, pressão venosa central e, em casos selecionados, da pressão da artéria pulmonar auxiliam no tratamento hemodinâmico guiado por metas, geralmente com uso de fluidos, vasopressores e inotrópicos. Alguns testes utilizados para avaliar se o paciente é responsivo a fluidos são a variação do volume sistólico e a variação da pressão de pulso. A terapia guiada por metas tem resultados bastante controversos entre os estudos, porém parece ser benéfica. 
• Analgesia com opioides: essa classe de medicação sempre teve papel central, porém há diversos eventos adversos e seu uso pode gerar uma experiencia negativa para o paciente. A analgesia multimodal utiliza alternativas e diminui ou elimina o uso de opioides, porém os estudos prospectivos ainda são poucos. Analgesia regional da parede torácica, epidural ou intratecal também podem ser opções, com redução de dor e uso de opioides, porém mais estudos são necessários.  
• Transfusões sanguíneas: as transfusões também exigem cuidados e protocolos específicos levam a redução das transfusões, sangramentos, IRA, infecções, tempo de internação e custos relacionados a assistência à saúde. Caso haja anemia pré-operatória deve-se investigar deficiência de ferro e tratá-la. No intraoperatório sugere-se minimizar a perda sanguínea e a hemodiluição, além de adotar uma estratégia de anemia permissiva, tanto no intra quanto no pós-operatório. 
• Prevenção de FA: FA ocorre em até 40% dos casos e é associada a maior risco de AVC perioperatório e mortalidade precoce e tardia, além de aumentar o tempo de internação. Quando há reversão do ritmo para sinusal até 30% tem recorrência de FA em 1 mês e é interessante identificar os pacientes com maior risco para recorrência. Existem algumas estratégias propostas para sua prevenção, medicamentosas e não medicamentosas, porém sem resultados que orientem o uso dessas medidas de rotina. 
• Delirium: esta complicação ocorre em até metade dos pacientes e é associada a redução da sobrevida intra-hospitalar e no longo prazo. Sua detecção precoce é essencial para o manejo e deve ser iniciada no pré-operatório pela identificação dos fatores de risco para o seu desenvolvimento. No pós-operatório, seu rastreamento deve fazer parte da rotina e quando detectado deve ser avaliado em relação a causa de base (dor, hipoxemia, baixo débito, sepse) e tratado de forma adequada. Antipsicóticos devem ser utilizados se houver risco para o paciente e as medidas não farmacológicas continuam sendo a primeira escolha de tratamento. 
• Prevenção de infecção da ferida operatória: a prevenção de infecção vai desde cuidados pré-operatórios, como cessação de tabagismo, preparação do sítio cirúrgico com clorexidina asséptica, antibióticos no momento adequado, manutenção de euglicemia e normotermia.  
• Desinvasão do paciente: remoção precoce dos cateteres, drenos e tubos é parte fundamental do ERAS, porém não há estudos em cirurgia cardíaca que mostrem um momento específico e a recomendação é que devem ser retirados assim que possível. 

* A obtenção de acessos cirúrgicos minimamente invasivos, como minitoracotomia, mini-esternotomia e cirurgia robótica ainda precisam de mais estudos, porém podem ser benéficas pelo menor trauma cirúrgico e menor necessidade de analgesia. 

Comentários e conclusão 

O pós-operatório de cirurgia cardíaca é complexo e os pacientes vem se tornando também complexos, devido ao envelhecimento da população e maior prevalência de comorbidades. Assim, o uso de protocolo ERAS é bastante interessante e apesar de haver já algumas recomendações especificas, são necessários mais estudos para confirmar o que realmente é benéfico neste contexto.  

Leia ainda: Os anti-hipertensivos devem ser mantidos ou suspensos nas cirurgias não cardíacas?

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