Varicela: como avaliar o paciente?

A varicela, ou catapora, é uma doença viral causada pelo vírus varicela zóster (VZV), caracterizada pela presença de rash cutâneo típico. A infecção é mais comum em crianças, com incidência maior no fim do inverno e início da primavera. 

A infecção pelo vírus gera imunidade persistente, isto é, aqueles que apresentam varicela tornam-se imunes pela doença, não existindo casos de reinfecção. Entretanto, como outros vírus da família Herpesviridae, o VZV permanece em estado de latência, podendo ocorrer reativação na forma clínica de herpes-zóster. 

Com a incorporação da vacina contra varicela nos sistemas público e privado brasileiro, as infecções em crianças tornaram-se menos frequentes, mas alguns adolescentes e adultos ainda são suscetíveis à doença. Essa geralmente apresenta um curso benigno e autolimitado, mas está relacionada ao desenvolvimento de complicações potencialmente graves, especialmente nesse grupo de indivíduos mais velhos ou em imunossuprimidos. 

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Transmissão e quadro clínico: quando suspeitar? 

A transmissão pode ocorrer por contato com líquido de bolha ou por tosse, saliva ou objetos contaminados por secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. O período de incubação varia de 10 a 21 dias. A transmissibilidade se inicia de 1 a 2 dias antes do aparecimento das lesões de pele e vai até aproximadamente 6 dias depois, quando todas as lesões estiverem em fase de crosta. 

As manifestações clínicas podem incluir sintomas prodrômicos – como febre, cefaleia, anorexia, cansaço e mal-estar – que têm curta duração (até 3 dias) e podem estar ausentes em crianças mais novas. A esses sintomas, seguem-se as lesões cutâneas, que ocorrem em uma progressão típica: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.

Apresentam distribuição centrípeta, iniciando-se na face, couro cabeludo e tronco, antes de tornarem-se disseminadas. Em adultos, o curso costuma ser mais grave, com febre mais elevada e prolongada, maior comprometimento do estado geral, exantema mais pronunciado e maior frequência de óbitos por complicações, principalmente pneumonia. 

Como avaliar um caso suspeito? 

O diagnóstico de varicela é predominantemente clínico, mediante a presença de lesões em múltiplas fases, de forma concomitante, em uma mesma região. Métodos sorológicos ou moleculares podem ser solicitados quando há necessidade de fazer diagnóstico diferencial com outras doenças em casos mais graves. 

Os principais diagnósticos diferenciais incluem outras doenças exantemáticas da infância, coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, entre outras. Mais recentemente, Mpox (antiga “varíola dos macacos”) surgiu como uma importante hipótese alternativa a ser considerada. 

É importante ressaltar que, devido à sua intensa transmissibilidade, pessoas com casos suspeitos de varicela devem ser atendidos preferencialmente em ambientes privativos e com uso de equipamentos de proteção individual (EPI) adequados, respeitando-se precauções de contato e respiratória. 

Uma vez estabelecido o diagnóstico, o médico deve prosseguir à avaliação do estado clínico do paciente, de fatores que indiquem tratamento específico e pela pesquisa de complicações. 

Tratamento 

A maior parte dos casos necessita somente de tratamento sintomático, podendo ser acompanhados de forma ambulatorial. Pode ser necessário o uso de analgésicos, antitérmicos e anti-histamínicos. O prurido pode ser intenso, com recomendação de aplicação de compressas frias. Entretanto, pode haver necessidade de hospitalização, como em pacientes com doença disseminada ou com maior comprometimento sistêmico. 

Alguns grupos – em especial gestantes, imunossuprimidos e recém-nascidos – possuem maior risco de agravamento da doença. O uso de aciclovir intravenoso nas primeiras 24h de sintomas nesses indivíduos está associado à redução de morbimortalidade. Valaciclovir é uma opção. Não se recomenda a administração de aciclovir em gestantes, mas deve-se considerar seu uso se houver complicações. 

O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condições de risco de agravamento é situação de exceção, estando indicado em crianças com menos de 12 anos, com doença dermatológica crônica, pessoas com pneumopatias crônicas ou aquelas que estejam recebendo tratamento crônico com AAS ou corticoides. 

A pesquisa por complicações também faz parte da avaliação do paciente com varicela. Infecções bacterianas secundárias e otite média aguda são as principais, devendo ser tratadas com antibióticos. Outras complicações podem ser decorrentes da própria ação do VZV, como pneumonite, encefalite e vasculite. Tais casos são considerados graves e apresentam indicação de terapia sistêmica intravenosa. 

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 Cuidados adicionais 

• Manter cuidados de higiene, somente com água e sabão. Evitar uso de pomadas, cremes, pasta d’água ou banho de permanganato, que podem piorar as lesões e o prurido, favorecendo infecção bacteriana secundária.  
• Manter unhas bem cortadas para evitar coçadura das lesões. 
• A criança com varicela deve ser afastada da creche ou escola até que todas as lesões estejam em forma de crosta, geralmente sete dias a partir do início de seu aparecimento.  
• Indivíduos afetados devem evitar contato com indivíduos suscetíveis, especialmente gestantes, recém-nascidos e imunossuprimidos. 
• Em caso de identificação de casos em escolas ou creches, fazer notificação para realização de vacinação de bloqueio em crianças entre 9 meses e 5 anos, 11 meses e 29 dias suscetíveis à varicela. Gestantes ou imunossuprimidos suscetíveis devem receber imunoglobulina humana como profilaxia pós-exposição. 
• A varicela está associada ao desenvolvimento da síndrome de Reye, que se caracteriza por um quadro de vômitos seguido por irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral progressivo. Por esse motivo, o uso de AAS está contraindicado em casos de varicela. 

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