Laringomalácia: principal causa de estridor crônico na infância

A laringomalácia é a malformação congênita mais comum da laringe e a causa mais comum de estridor crônico em menores de dois anos.

Resulta do colapso das estruturas supraglóticas durante a inspiração e, clinicamente, observa-se estridor inspiratório, de baixa intensidade e intermitente, geralmente após alguns dias ou semanas de vida exacerbado na posição supina, durante o sono, agitação e em vigência de infecções das vias aéreas superiores.

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A suspeita é clínica e para confirmação diagnóstica, a laringoscopia flexível, a broncoscopia ou a laringoscopia direta são algumas das opções.

No que concerne ao tratamento, a maioria dos casos requer apenas observação, pois tende a ser autolimitada, com mais de 90% dos casos resolvidos espontaneamente até os 2 anos.

Fisiopatologia

Pode acometer a epiglote, as cartilagens aritenoides ou ambas, havendo prolapso da cartilagem sobre a laringe durante a inspiração. Essa obstrução provoca um ruído inspiratório, que pode ser um som agudo, muitas vezes ouvido em outras causas de estridor, sons grosseiros que se assemelham à congestão nasal e ruídos estertores escassos.

Apresentação Clínica

Anamnese

É a causa mais comum de estridor congênito e é a lesão congênita mais frequente da laringe.

A história mais usual é de ruídos inspiratórios que começam nos dois primeiros meses de vida. Podem parecer congestão nasal, mas não há secreção nasal associada.

O ruído é, muitas vezes, aumentado quando o bebê está na posição supino, durante o sono, durante agitação, durante os episódios de infecção de vias aéreas superiores e, em alguns casos, durante e após a alimentação.

Há uma classificação proposta por Holinger:

• Tipo I: Prolapso de cartilagens cuneiformes aumentadas;
• Tipo II: Exagero no formato em ômega da epiglote, que é longa e tubular, curvando-se sobre si na inspiração;
• Tipo III: Colapso anterior e medial das aritenoides na inspiração;
• Tipo IV: Projeção posterior da epiglote na inspiração;
• Tipo V: Encurtamento das pregas ariepiglóticas.

Os lactentes com laringomalácia têm maior incidência de refluxo gastroesofágico (resultado das pressões intratorácicas mais negativas, necessárias para superar a obstrução inspiratória) e, em contrapartida, as crianças com refluxo significativo podem ter alterações patológicas semelhantes às da laringomalácia, especialmente no aumento e edema das cartilagens aritenoides.

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Exame Físico

O exame físico revela um bebê em ótimo estado geral, feliz e interativo, podendo haver taquipneia leve. O ruído é inspiratório e o choro é normal. Um choro anormal sugere patologia nas cordas vocais ou próximas delas.

Nos casos moderados e graves, pode haver presença de tiragens respiratórias, cianose e baixa SpO2 na oximetria de pulso. Acompanhar o ganho de peso dos pacientes.

Deve-se avaliar com cuidado:

• Cavidade oral: Investigar as presenças de fenda palatina, glossoptose, sequência de Pierre-Robin ou micrognatia, que podem piorar os sintomas respiratórios;
• Fossas nasais: Avaliar presença de atresia de coanas;
• Região cervical: Avaliar existência de tumores cervicais e presença de hemangioma (aumenta o risco de hemangiomas presentes na via aérea).

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