Bloqueio de Bier: ainda uma boa opção?

Em 1908, o cirurgião alemão August Karl Bier, registrou sua primeira publicação sobre bloqueios intravenosos. Bier era conhecido por seu trabalho com bloqueios espinhais naquela época. Sua nova técnica se resumia em um bloqueio local, com utilização de anestésicos venosos em um membro exsanguinado.

Como essa modalidade estava além da sua especialidade, não foi considerado de relevância e ficou em desuso até o ano de 1963, quando Holmes reintroduziu essa técnica em alguns procedimentos cirúrgicos de membros.

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Após a reintrodução da técnica por Holmes, essa ganhou bastante notoriedade e fama e começou a ser utilizada de forma constante e efetiva, ficando conhecida como anestesia local intravenosa, mas popularmente chamada até os dias de hoje de bloqueio de Bier. 

Na técnica inicial, Bier utilizou dois torniquetes em cada extremidade do membro, dividindo-o em componente distal e proximal e prilocaína como anestésico nas concentrações de 0,25% e 0,5%. Ele verificou que ocorreu dois efeitos anestésicos entre os dois torniquetes, um inicial imediato originado pela infiltração direta do anestésico na bainha nervosa e outro um pouco mais tardio de forma indireta.

Na análise da dissecção dos membros de cadáveres com azul de metileno, Bier concluiu que essa técnica promovia dois tipos de anestesia, uma por infiltração, banhando as terminações nervosas e outra por condução, via vasa nervorum.  

A isquemia aplicada no membro a ser operado potencializa o efeito dos anestésicos locais devido a uma série de fatores, como por exemplo a diminuição do pH e da pressão parcial de oxigênio, além disso ocorre a diminuição da liberação de acetilcolina nas terminações nervosas levando a um relaxamento do membro. 

A técnica atualmente permanece praticamente inalterada em relação a sua original e é bastante utilizada em muitos centros ao redor do mundo e possui algumas particularidades. Entre elas está a necessidade de ser realizada apenas para procedimentos de curta duração, de até uma hora e exclusiva aos membros.

É mais utilizada em membros superiores, porém pode-se também ser aplicada a cirurgias de membros inferiores. Nunca se deve utilizar bupivacaína para a realização desse bloqueio e sempre respeitar a dose máxima de cada agente escolhido. 

Ela consiste basicamente na introdução de anestésico local por via endovenosa, no membro a ser operado, com o uso de garrotes para que haja a exsanguinação e isquemia do membro durante todo o procedimento. Os anestésicos mais utilizados são os de longa duração com uma concentração mais baixa, como por exemplo a lidocaína e a ropivacaína. A latência do anestésico está diretamente relacionada com a qualidade da isquemia no membro e com a concentração e volume anestésico. 

O paciente deve estar em decúbito dorsal, monitorizado, e duas venóclises devem ser realizadas, uma no membro contralateral para administração de fluidos e medicações e a outra no membro a ser operado para administração do anestésico local.

As punções venosas para administração de anestésico devem ser realizadas na mão ou no pé do membro específico. Após a punção, o membro deve ser elevado acima do corpo do paciente por aproximadamente três minutos e colocado uma faixa de Esmarch da ponta dos dedos até a parte de cima do membro, axila ou virilha, com atenção para que a venóclise não seja danificada. Após é colocado um torniquete na região superior do membro e insuflado para que a isquemia seja realizada.

Após o estabelecimento do bloqueio, o paciente pode ser sedado, caso haja necessidade. Após a cirurgia, o torniquete deve ser retirado de forma lenta e intermitente para que efeitos adversos como náuseas, vômitos, alterações visuais e vertigem não ocorram. Porém, se ocorrerem são benignos e de autorresolução. 

O bloqueio de Bier é indicado para todo tipo de cirurgia de membros tanto superiores e inferiores que tenham menos de 60 minutos de duração, principalmente em pacientes mais suscetíveis como idosos, clinicamente instáveis, graves ou que possuam alguma contraindicação para anestesia geral. Também, atualmente, é bastante utilizado como coadjuvante no tratamento da dor crônica. 

Apesar de ser um procedimento simples e rápido algumas complicações podem ocorrer como tromboembolismo, paralisia muscular transitória, síndrome compartimental, lesões cutâneas, entre outras. 

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Desde sua reintrodução na prática clínica por Holmes, o bloqueio de Bier tem se mantido uma prática constante e bastante efetiva na clínica anestésica. Numerosas descrições com o uso dessa técnica têm sido relatadas constantemente e com sucesso, tanto como técnica principal para certos procedimentos como de forma coadjuvante.

A simplicidade da técnica onde só há a necessidade de uma punção venosa e colocação adequada de torniquetes, junto à sua relativa segurança tornam a técnica em questão uma excelente alternativa para bloqueios de plexo braquial e bloqueios espinhais em procedimentos específicos.

Como única grande desvantagem podemos citar a duração da anestesia e a falta de analgesia eficiente para o período pós-operatório, necessitando de uma maior atenção com a prescrição de medicações analgésicas regulares.  

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